Säännöt

WAASAWÄRTSILÄN SAIRAUSKASSAN SÄÄNNÖT

1.6.2024 alkaen

YLEISET MÄÄRÄYKSET

1 §
Vakuutuskassan nimi on WaasaWärtsilän sairauskassa. Kassan kotipaikka on Vaasa.

2 §
Kassan tarkoituksena on myöntää sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja näiden sääntöjen mukaisia lisäetuuksia. Kassa toimii sairausvakuutuslaissa (1224/2004) tarkoitettuna työpaikkakassana. Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella lakia eläkesäätiöstä ja eläkekassoista (946/2021) ja vakuutuskassalakia (948/2021). Kassan toiminnan yleisvalvonta kuuluu Finanssivalvonnalle. Kassan sairausvakuutuslain mukaista toimintaa valvoo Kansaneläkelaitos.

3 §
Kassassa tulee olla vähintään 300 vakuutettua.

TOIMINTAPIIRI JA VAKUUTUSSUHDE

4 §
Kassan toimintapiirin muodostavat:

1) Wärtsilä Development & Financial Services Oy, Wärtsilä Finland Oy, Wärtsilä Oyj Abp, Wärtsilä Projects Oy, Wärtsilä Solutions Oy, Wärtsilä Technology Oy Ab, Wärtsilä Energy Storage Finland Oy, sekä ne henkilöt, jotka olivat tämän sairauskassan jäseniä 30.9.2021, ja siirtyivät vanhoina työntekijöinä Wärtsilästä Cyient Oy Ab:lle 1.10.2021 alkaen.

2) Fortaco Oy nimisessä yhtiössä, Mustasaaren toimipisteen alueilla, työsuhteessa olevat henkilöt.

3) DHL Supply Chain yhtiössä, kohdan 1) yritysten Suomen toimipisteiden alueilla, työsuhteessa olevat henkilöt.

4) Ne henkilöt, jotka olivat tämä sairauskassan jäseniä 31.1.2014 ja joiden työnantaja on VKK Group Oy.

5) Ne henkilöt, joiden työnantaja on Kilkanen Oy.

6) Prohoc Proactor Oy ja Prohoc Works Oy yhtiöissä, kohdan 1) yritysten Suomen toimipisteiden alueilla, työsuhteessa olevat henkilöt.

7) Transval Vaasa Oy, Transval Solutions Oy ja Transval Works Oy yhtiöissä, kohdan 1) yritysten Suomen toimipisteiden alueilla, työsuhteessa olevat henkilöt.

8) Tämän sairauskassan palveluksessa olevat henkilöt.

Edellä 1-7 kohdassa mainittuja yhtiöitä kutsutaan näissä säännöissä työnantajaksi. Toimintapiiriin kuuluminen edellyttää, että henkilö saa työnantajalta tai sairauskassalta pääasiallisen toimeentulonsa.
Lisäksi toimintapiiriin kuuluvat työnantajan palveluksesta 1.1.2008 jälkeen eläkkeelle siirtyneet henkilöt, jotka ovat ennen eläkkeelle siirtymistään olleet tämän kassan vakuutettuja yhdenjaksoisesti vähintään 15 vuotta.

Kassan vakuutussuhdetta on haettava viimeistään kuuden kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta.

Työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtynyt henkilö, joka on ollut kassan vakuutettuna 3 momentissa mainitun ajan, mutta jonka vakuutussuhde kassassa on päättynyt ennen eläkkeelle siirtymistä, voi uudelleen liittyä kassan lisäetuusvakuutetuksi eläkkeelle siirtymisen tapahduttua. Vakuutettu saa tällöin lukea hyväkseen aikaisemman vakuutussuhteensa näitä sääntöjä sovellettaessa.

Eläkkeelle siirtyvän henkilön on ilmoitettava vakuutussuhteen jatkamisesta kassalle kuukauden kuluessa siitä, kun asianomainen on saanut tiedon eläkepäätöksestä. Samassa määräajassa on haettava 5 momentissa tarkoitettua uutta vakuutussuhdetta.

Kassan hallitus toteaa vakuutussuhteen ehtojen täyttymisen ja päättää vakuutussuhteen alkamisesta. Vakuutussuhde alkaa hallituksen päätöstä seuraavan kalenterikuukauden alusta. Eläkkeellä olevan henkilön 5 momentissa tarkoitettu vakuutussuhde alkaa sitä kalenterikuukautta seuraavan kuukauden alusta, jonka aikana vakuutussuhteen edellytysten olemassaolo on todettu.

Vakuutusyhtiön maksamassa työkokeilussa oleva kassan vakuutettu saa, työsopimuksen ollessa voimassa, pysyä itsemaksamana vakuutettuna työkokeilun aikana.

Kassan hallitus voi erillisellä määräajaksi antamallaan päätöksellä mahdollistaa vakuutussuhteen myös niille työnantajaan työsuhteessa oleville henkilöille, jotka eivät ole aikaisemmin liittyneet kassan vakuutetuiksi.

Vakuutussuhteen alkaessa vakuutetulle annetaan kassan säännöt sähköpostiosoitteeseen. Vakuutettuja tiedotetaan sääntömääräyksistä ja –muutoksista vakuutuskassan internet sivustolla

KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN

5 §
Vakuutettu eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin, tai tehtyään kassalle eroamisesta koskevan kirjallisen ilmoituksen.
Eläkkeellä oleva kassan vakuutettu eroaa kassasta tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Eläkkeellä oleva ja itse maksava vakuutettu katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt vakuutusmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu.
Eläkkeellä oleva henkilö, joka eläkkeellä ollessaan on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan vakuutetuksi.
Vakuutettua ei voida erottaa kassasta.
Henkilö, joka työsuhteen päättymättä on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan vakuutetuksi.

6 §
Vakuutetulla joka eroaa kassasta, ei ole oikeutta kassan varoihin.

VAKUUTUSMAKSUT

7 §
Kassan vakuutusmaksu on työsuhteessa olevalta kassan vakuutetulta 1,4 % prosenttia vakuutetun työnantajalta saamasta ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta, kuitenkin enintään 62,50e/kuukausi toimihenkilöillä ja 28,80 e/palkkakausi työntekijöillä.

Eläkkeellä olevalta vakuutetulta peritään vakuutusmaksua 42,50 e/kuukausi. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavalta henkilöltä peritään vakuutusmaksu sekä palkasta että eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa olevaa henkilöä koskevia määräyksiä työssäolon ajalta ja eläkkeen ajalta henkilöltä peritään vakuutusmaksua 21,25 e/kk kuitenkin niin, ettei vakuutusmaksu ylitä momentissa 1 mainittua enimmäismäärää. Eläkkeestä ei kuitenkaan peritä vakuutusmaksua 18 §:ssä tarkoitetun palkattoman loman ajalta.

Kassan hallitus voi hakemuksesta vapauttaa vakuutetun vakuutusmaksun suorittamisvelvollisuudesta pitkäaikaisen ulkomailla oleskelun ajaksi. Vakuutetulla ei maksuvapautuksen aikana ole oikeutta näiden sääntöjen 13 §:n mukaisiin etuuksiin.

8 §
Työnantaja pidättää vakuutusmaksun vakuutetun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Vakuutusmaksun-tilitys kassalle tapahtuu ainakin kerran kuukaudessa.
Eläkettä saavan vakuutetun on toimitettava kassalle vakuutusmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot ja maksettava vakuutusmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla.

9 §
Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa 7 §:ssä mainittuja maksuja enintään 25 prosentilla. Maksujen muutos, jonka kestoaika on yli kuusi kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.

SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA

10 §
Vakuutetulla on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:
1) sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista;
2) sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa;
3) raskauden tai synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista;
4) raskausrahaa ja vanhempainrahaa
5) ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:ssä tarkoitettua päivärahaa.

11 §
Sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, niiden suuruus ja rajoitukset, vakuutuksen alkaminen ja päättyminen, etuuksien hakeminen ja suorittaminen, muutoksenhaku sekä sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan liittyvät tehtävät määräytyvät sairausvakuutuslain sekä sen nojalla annettujen säännösten ja määräysten mukaisesti.

12 §
Kassa on oikeutettu saamaan kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien suorittamiseen tarvittavat varat sekä korvausta kassan hallintokuluihin sen mukaan kuin sairausvakuutuslaissa ja sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1335/2004) säädetään.

LISÄETUUDET

13 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.

E-passilla tai muilla tyky-maksuvälineillä maksetuista kustannuksista ei voi hakea sairauskassalta korvausta.

Kustannuksina korvataan:
1 a) lääkärinpalkkio, ei kuitenkaan hammaslääkärin palkkiota, joka korvataan 8 kohdan perusteella, eikä hammashoitoon liittyvää muun lääkärin palkkiota. Yksityislääkäriasemalla tehtyä leikkausta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä lääkärinpalkkiota ei korvata, eikä myöskään raskauden edistämiseen liittyvää palkkiota tai toimenpidettä; sekä
b) avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritty muusta kuin hammashoidosta johtuva maksu, poliklinikkamaksu sekä päiväkirurgiasta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka;
c) yksityisen lääkäriaseman perimästä laitosmaksusta 200 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Toimistomaksuja ei korvata;

2 a) sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun
enimmäismäärään saakka. Korvausta suoritetaan enintään 180 vuorokaudelta per jäsen vakuutussuhteen aikana;
b) päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjän katkaisuhoito hoitolassa tai katkaisuhoitoasemalla, kuitenkin enintään keskussairaalan muussa kuin psykiatrisessa toimintayksikössä annetusta lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun enimmäismäärään saakka ja vain yhdeltä hoitojaksolta vakuutettua kohti, maksimissaan 30 päivää;

3 a) lääkärin määräämät lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla; Alkuomavastuuseen sisältyvät lääkekustannukset korvataan, vaikka niistä ei ole saatu korvausta sairausvakuutuslain nojalla.
b) muut kuin sairausvakuutuslain nojalla korvattavat lääkkeet, jos hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;

4 a) lääkärin määräämät laboratoriotutkimukset ja patologian alaan kuuluvat tutkimukset sekä niihin liittyvä näytteenotto;

b) lääkärin määräämät röntgen- ja ultraäänitutkimukset, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä;

c) lääkärin määräämästä magneettikuvauksesta ja muista kuin kohdassa 4 b) mainituista radiologisista tutkimuksesta 70 prosenttia;

d) lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutkimuksesta 70 prosenttia, sekä lääkärin määräämä hieronta, naprapatia-, osteopaatti- ja kiropraktiikkahoito ja jalkahoidosta perityistä maksuista 70 prosenttia; kuitenkin enintään 20 hoitokertaa/vuosi; Eläkevakuutetulle korvataan 50% samoin ehdoin kuin edellä mainittu;

5 a) kassan vakuutetulle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkiminen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä;
b) lääkärin tai muun 14 § 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset; sekä
c) kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset tarpeelliset majoituskustannukset, mikäli kassan vakuutettu on korvattavan matkan aikana joutunut yöpymään majoitusliikkeessä taikka tutkimus- tai hoitolaitoksen potilaita varten järjestetyssä majoituspaikassa;

6) lääkärin määräämien sidosten, apuvälineiden ja tekojäsenten hankkiminen 170 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus; sekä

7 a) vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien ja piilolinssien hinta aikaisintaan kahden vuoden väliajoin 450 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaavaksi;

b) vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle, jonka silmälasiraha on käytettävissä, silmien näönkorjausleikkauksesta 900 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti sillä edellytyksellä, että silmälaseja ei vakuutetulle korvata viiteen seuraavaan vuoteen leikkauksesta. Eläkevakuutetulle korvaus on 225 euroa silmälaseista ja 450 euroa laserleikkauksesta muuten samoin ehdoin kuin edellä mainittu.

8 a) vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritty muu kuin 1 kohdassa mainittu palkkio tai maksu. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta ja muuta kuin proteesin valmistukseen liittyvää hammasteknistä työtä 450 euron enimmäismäärään saakka aikaisintaan kahden vuoden väliajoin; Eläkevakuutetulle korvaus on 225 euroa muuten samoin ehdoin kuin edellä mainittu.

b) vähintään viisi vuotta kassaan kuuluneelle hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon valmistamista hammasproteeseista tai niiden korjauksesta peritty maksu enintään 550 euron enimmäismäärään saakka ja aikaisintaan viiden vuoden väliajoin; sekä
c) hammaslääkärin palkkio julkisella puolella, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito.

Edellä kohdissa 1 – 8 mainitut etuudet korvataan eläkevakuutetuille muutoin samoin ehdoin kuin työsuhteessa oleville, paitsi seuraavia kustannuksia ei korvata:

1 a) lääkärinpalkkiota (ei koske kuitenkaan hammaslääkärinpalkkiota, joka korvataan 8 kohdan perusteella), leikkausta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä lääkärin palkkiota, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;

4 a) lääkärin määräämiä laboratoriotutkimuksia ja patologian alaan kuuluvia tutkimuksia sekä niihin liittyviä näytteenottoja, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;
b) lääkärin määräämiä radiologisia tutkimuksia ja tutkimuksien yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;

Sekä palkkaa että eläkettä samanaikaisesti saavat vakuutetut rinnastetaan lisäetuusasioissa työsuhteessa oleviin.

14 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
tutkimuksen on suorittanut tai antanut lääkäri tai muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin tai yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä. Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa.

Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.
Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.

15 §
Vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 1.010 euroa.
Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli vakuutettu kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa vakuutetun lapsille, tai ellei heitä ole, vakuutetun vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Milloin on syytä otaksua, että avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voi hallitus määrätä, että avustuksesta maksetaan ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.
Edellä 2 momentissa olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.

16 §
Edellä 13 §:ssä määritellyistä lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain (tai muun lain) mukainen korvaus. Jos kassan vakuutetulla on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain tai työnantajan kustantaman vapaaehtoisen vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain tai vakuutuksen nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

17 §
Kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia. Sairaanhoidon korvaaminen lakkaa kuitenkin vasta 13 §:n 2 momentin a kohdassa mainitun enimmäisajan päättyessä.

LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET

18 §
Jos vakuutettu sairastuu olleessaan työnseisauksen tai työn puutteesta johtuvan lomautuksen taikka jonkin muun syyn kuin sairauden tai synnytyksen vuoksi poissa työstään eikä hän saa tältä ajalta palkkaa, hänelle ei makseta näiden sääntöjen 13 §:n mukaisia lisäetuuksia kysymyksessä olevalta ajalta. Sairauden alkamisajankohdasta riippumatta edellä tarkoitettuja etuuksia ei makseta 7 §:n 2 momentissa tarkoitetun maksuvapautuksen ajalta.
Edellä 1 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa 13 §:n mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.

19 §
Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä lisäetuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

20 §
Kassa on lisäetuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Jos vakuutettu tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva lisäetuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Samoin toimitaan, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta. Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua tai muuta edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai muun edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.

21 §
Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 14 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Kassan vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.
Jos vakuutettu ei noudata 1 tai 2 momentin määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

LISÄETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN

22 §
Näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.
Etuutta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 6 luku 8 §:n säännöksiä.

23 §
Näiden sääntöjen 13 §:n mukainen korvaus voidaan 16 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan vakuutetusta riippumattomasta syystä ja mikäli vakuutettu sitoutuu suorittamaan muun lain kuin sairausvakuutuslain tai vakuutuksen nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.

24 §
Jos kassan vakuutettu tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kun mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksettu lisäetuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksaminen ei ole katsottava johtuneen vakuutetun tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.
Aiheettomasti maksettu lisäetuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista.

MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN

25 §
Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä.

Vakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä. Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai kirjallisesti tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Pohjanmaan käräjäoikeus. Kanne voidaan tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissä vaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.

OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT

26 §
Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto.
Vararahastoa tulee vuosittain kartuttaa vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta
ylijäämästä sen jälkeen kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun
vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen.
Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi.
Sen estämättä mitä 4 momentissa on määrätty, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahaston määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi.

27 §
Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon.
Käyttörahastoa saadaan käyttää:
tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen;
hallituksen harkinnan mukaan 13-15 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti; sekä
18 §:n 2 momentissa mainittuun tarkoitukseen.
Jos käyttörahasto on muodostunut niin suureksi, että se on yli 30 prosenttia täyden vararahaston määrästä, kassan on ryhdyttävä toimenpiteisiin joko näiden sääntöjen mukaisten lisäetuuksien lisäämiseksi tai maksujen alentamiseksi.

VASTUUVELKA

28 §
Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia, maksamatta olevia korvausmääriä ja muita määriä. Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.

TILINPÄÄTÖS

29 §
Kassan tilikautena on kalenterivuosi.
Kultakin tilikaudelta on laadittava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1196/2021) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittää tuloslaskelman ja taseen liitetietoineen. Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus. Tilinpäätös ja toimintakertomus on annettava tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta.

30 §
Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa.
Kassassa ei ole vakuutuskassalain 4 luvun 12 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta.

TILINTARKASTUS

31 §
Kassalla on yksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittu tilintarkastaja. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö. Tilintarkastajaksi valituille luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja. Tilintarkastajaksi valituille tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa. Tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava tilintarkastuslaissa (1141/2015) tarkoitettu tilintarkastaja.

KASSANKOKOUS

32 §
Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan vakuutetulla on oikeus osallistua ja käyttää puhevaltaa.
Kassankokous on pidettävä kassan kotipaikassa. Hallituksen erikseen päättäessä kokoukseen saa osallistua myös tietoliikenneyhteyden tai muun teknisen apuvälineen avulla.

33 §
Kassankokouksessa on kullakin vakuutetulla yksi ääni. Vakuutettu käyttää oikeutta kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehellä on oikeus edustaa enintään yhtä vakuutettua.
Vakuutetun asiamiehen äänioikeuden käyttäjän tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja.

34 §
Kassalla on vuosittain yksi varsinainen kassankokous. Varsinainen kassankokous pidetään vuosittain viimeistään huhtikuussa.
Varsinaisessa kassankokouksessa:
1) esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus;
2) päätetään tilinpäätöksen vahvistamisesta;
3) päätetään ylijäämän käyttämisestä tai alijäämän peittämisestä;
4) päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja toimitusjohtajalle;
5) päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta;
6) määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkio;
7) valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle;
8) valitaan tilintarkastajat ja tarvittavat varatilintarkastajat; sekä
9) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.

35 §
Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta.
Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksi kymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta tai kassan tilintarkastaja sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten.
Kokouskutsu on toimitettava 14 päivän kuluessa 2 momentissa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä.

36 §
Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan neljä viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokous pidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua.
Kokouskutsu ja muut kassan tiedonannot saatetaan tiedoksi ilmoituksella joka on julkaistava vähintään yhdessä kassankokouksen päättämässä vakuutettujen keskuuteen leviävässä sanoma- tai muussa lehdessä. Kokouskutsu julkaistaan lisäksi kassan verkkosivuilla.

37 §
Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokousaika ja -paikka sekä kokouksessa käsiteltävät asiat. Jos kokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa. Asiakirjat on oltava nähtävillä myös kassankokouksessa.
Silloin, kun kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassan kokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Vastaavasti on meneteltävä, mikäli kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa.

38 §
Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö.
Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, joka saa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla.
Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut, joilla on vähintään kaksi kolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet. Sama vaatimus koskee kassan selvitystilaan asettamista ja sen purkamista muun kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä.

39 §
Asiasta, jonka käsittelyssä ei ole noudatettu eläkesäätiö- ja eläkekassalain säännöksiä menettelytavoista, tai näiden sääntöjen kokouskutsua koskevia määräyksiä, saadaan tehdä päätös vain, jos ne vakuutetut joita laiminlyönti koskee, antavat siihen suostumuksensa. Jos asia on lain tai näiden sääntöjen mukaan käsiteltävä kassankokouksessa, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään.
Vakuutetulla on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.

40 §
Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuvilla olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääränsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä äänestyksen tulos silloin, kun päätöksestä on äänestetty. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkastettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla. Pöytäkirja on viimeistään kahden viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa tai muutoin vakuutettuja nähtävänä. Vakuutetuilla on oikeus saada jäljennös pöytäkirjasta ja sen liitteistä.

HALLITUS

41 §
Kassan hallitukseen kuuluu kahdeksan varsinaista jäsentä, joista kullakin tulee olla henkilökohtainen varajäsen.
Hallituksen valitsee kassankokous.
Hallituksen jäsenen toimikausi on kaksi vuotta ja hallituksesta eroaa joka vuosi neljä varsinaista jäsentä varajäsenineen. Hallituksen kokoukseen osallistuvalle jäsenelle tai varajäsenelle maksetaan kokouspalkkio, jonka määrästä päättää kassankokous.

42 §
Hallitus edustaa kassaa sekä huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä.
Hallituksen tehtävänä on erityisesti:
valita ja erottaa toimitusjohtaja, kassan toimihenkilöt ja asiantuntijalääkäri sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista;
antaa toimitusjohtajalle kassan juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset;
vastata, että kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonta on asianmukaisesti järjestetty;
päättää kassan varojen sijoittamisesta ja 47 §:ssä mainittujen lainojen ottamisesta;
päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia toimitusjohtajalle tai kassan toimihenkilölle;
kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävä asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittama yli- tai alijäämää koskeviksi toimenpiteiksi; sekä
antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen 46 §:n mukaisesti.

43 §
Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan. Toimitusjohtaja tai vakuutusmatemaatikko ei voi toimia hallituksen puheenjohtajana.
Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta. Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen sitä vaatii.
Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään neljä muuta hallituksen jäsentä on paikalla.
Hallituksen päätökseksi tulee se mielipide, jota enemmän kuin puolet läsnä olevista on kannattanut tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy.
Hallituksen jäsen tai toimitusjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan.

44 §
Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen. Hallituksen jäsenellä ja kassanjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipiteensä merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla.
Pöytäkirjaan on merkittävä:
kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka;
kokouksessa saapuvilla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt;
kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset sekä eriävät mielipiteet; sekä
esteellisyydet ja muut tarpeellisiksi katsotut seikat.

TOIMITUSJOHTAJA

45 §
Toimitusjohtajan tehtävänä on hoitaa kassan juoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Toimitusjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja vararahasto luotettavalla tavalla järjestetty. Toimitusjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka eläkesäätiö- ja eläkekassalain 4 luvun 13 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.

KASSAN NIMENKIRJOITUS

46 §
Kassan nimen kirjoittavat hallituksen jäsen, toimitusjohtaja tai hallituksen valtuuttama kassan toimihenkilö, kaksi yhdessä.

VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANHOITO

47 §
Kassan on sijoitettava varansa tuottavasti ja turvaavasti sekä maksuvalmius varmistaen. Kassan varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle vieraaseen tarkoitukseen. Kassan on sopeutettava toimintansa sellaiseksi, että toiminta on mahdollista ilman lainanottoa. Kassa saa kuitenkin ottaa tilapäisesti lyhytaikaisia lainoja maksuvalmiuden ylläpitämiseksi. Kassa ei saa antaa takausta.

TYÖNANTAJAN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN

48 §
Jos työnantaja haluaa muuttaa näissä säännöissä olevia työnantajaa koskevia velvoituksia, on siitä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään kuusi kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.
Saatuaan 1 momentissa tarkoitetun ilmoituksen, kassan on viipymättä ryhdyttävä toimenpiteisiin tarvittavien sääntömuutosten toteuttamiseksi.

SULAUTUMINEN JA JAKAUTUMINEN

49 §
Kassa ei voi sulautua tai jakautua vakuutuskassalain 7 luvussa säädetyllä tavalla.

LAKISÄÄTEINEN SELVITYSTILA JA PURKAMINEN

50 §
Kassan lakisääteisen selvitystilan ja purkamisen ja niiden edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava siten kuin vakuutuskassalain 9 luvussa säädetään:
jos kassan vakuutettujen lukumäärä ei kahden viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä ole täyttänyt näissä säännöissä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että vakuutettujen lukumäärä lähinnä seuraavan neljän kuukauden aikana tulee nousemaan tähän määrään;
jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole katettu kahden seuraavan tilikauden aikana; sekä
jos kassa ei täytä vastuuvelan laskentaperusteita tai vastuuvelan kattamista ja katteen eriyttämistä koskevia vaatimuksia;
jos säännöissä erikseen niin määrätään;
jos Finanssivalvonta on määrännyt kassan purettavaksi.

51 §
Kassan purkautuessa jäljelle jäävät varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan jäseniä. Varat jaetaan heidän selvitystilan alkamista välittömästi edeltäviltä 60 kuukaudelta suorittamiensa jäsenmaksujen osoittamassa suhteessa. Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassan toimintaa vastaavan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen. Asia päätetään yksinkertaisen enemmistön päätöksellä.